*人口2020年、人均所得和餘命數字以2019年UN數字更新為準

　　*醫療資訊以WHO最新報告2017Mental health Atlas 資料為準

一、概述

　　孟加拉人民共和國，通稱孟加拉，是南亞國家，南臨孟加拉灣，除東南部丘陵區域與緬甸為鄰，其餘三面均與印度接壤。面積14萬7,570 平方公里。全國幾乎無高地且多為沖積平原。孟加拉人口約1億6468萬，98%的人民使用孟加拉語，89%的人民信奉伊斯蘭教，印度教佔10 %，其他則佔1%；人口數排名世界穆斯林國家第三多、僅次於印尼和巴基斯坦。

　　根據孟加拉國憲法，賦予所有公民都有獲得基本的醫療保健服務的權利。但是，全國的基本醫療保健基礎設施仍然很差。醫療設施主要設於主要城市，而在農村幾乎沒有提供醫療服務。

　　孟加拉行政區劃分為專區、縣、鄉級和村級等四級；僅有專區有設置地方政府權力單位，縣與鄉級、村級為自治組織。目前，孟加拉全國共設有8個專區(Division)，下轄64縣(Zila)、490個鄉級組織(稱為烏帕齊拉或塔納)。衛生總支出佔國內生產總值(GDP)的3.41%，2020年平均國民所得為1,940美金，在精神健康方面的支出約佔衛生總預算的0.5%。

二、心理衛生政策與體系

　　孟加拉並無明確的心理衛生政策，2006年提出的相關政策與計畫均僅被視為非傳染性疾病的一部份而已，並且無法提供足夠的預防、診斷以及復健資源。這部分可能是孟加拉整體心理健康領域的重大挑戰。為了改善精神保健系統，於2018年通過了新的心理健康法案(new Mental Health Act in 2018)，並取代了1912年由英國殖民統治者頒布的精神病法案(Lunacy ACT)，然而新的心理衛生法並未為沉重的精神醫療照護負擔開立財源，並且仍忽視精神疾病患者的隱私、權利義務以及人權。

　　孟加拉的醫療體系包括政府部門、私人機構、非政府組織以及國際組織等4個主要組成部分。政府部門負責提出政策以及對健康服務的管理，主要是透過衛生與家庭福利部(Ministry of Health and Family Welfare, MOHFW)轄下的衛生署(Directorate General of Health Services, DGHS)與家庭計畫署(Directorate General of Family Planning, DGFP)來執行。兩個單位分別透過醫學院附屬的專科醫院、縣立醫院、鄉立醫院(Upazila Health Complexes)、以及村與union中的家庭福祉與保健中心(Health and Family Welfare Centers)、以及社區門診(Community clinics)等單位來提供初級與次級保健心理健康服務。

　　公共醫療保健服務分為四個層次：

(一) 社區級醫療保健(由家庭醫療保健提供者和社區診所提供)；

(二) 初級醫療保健(由農村醫療中心、聯合分中心、聯合家庭福利中心和 Upazila 保健中心提供)；

(三) 一/二級醫療保健服務(由地區醫院、綜合醫院、胸病診所、結核病診所和麻風病醫院提供)；

(四) 三級醫療保健(由研究生醫療機構、專業醫療中心、醫學院醫院和傳染病醫院提供)。

　　公共醫療得到政府的高額補貼，患者需要支付象徵性的費用，尤其是門診護理。

　　雖然目前國內尚無健保制度，但MoHFW的衛生經濟學部(Health Economics Unit, HEU)出版的2012-2032年醫療保健融資戰略：擴大社會對健康的保護以實現全民覆蓋(Health Care Financing Strategy 2012-2032: Expanding Social Protection for Health towards Universal Coverage)政策，擬議社會健康保護計劃，提議與國內其他醫療體系合作以解決衛生籌資挑戰，並提出了一個逐步實現全民覆蓋的過程，堪稱該國全民健保的雛形。因仍有大量家庭被迫陷入貧困，或者那些已經貧困的人因健康狀況不佳和自付費用過高的醫療保健而增加負擔。自付費用佔衛生總支出的64%，而政府支出約為26%。孟加拉國的醫療保健支出佔GDP的3.4%，只有不到1%的人口享受保險計劃。此外，由於人口和流行病學的轉變，非傳染性疾病作為常見傳染病的附錄也正成為主要的疾病負擔。該戰略為孟加拉國發展和推進衛生籌資提供了一個框架。該框架及其方向旨在提高衛生籌資水平，確保公平分配衛生籌資負擔，改善獲得基本衛生服務的機會，減少因災難性衛生保健支出而致貧的發生率和提高服務質量和效率。

三、人力資源

　　孟加拉目前只有少數精神科醫事人員 (包含醫師、護理師、心理師所組成之學會(Bangladesh psychiatry association, BPA)，且缺乏全國性的組織或單位來負責心理衛生服務的提供與監督，亦無日間治療機構。每十萬人口所分配得到的精神科專科醫師、護理人員、心理師的比例於南向19國中屬於倒數，且完全沒有建立社工師提供服務的社會福利網絡。

　　WHO指出，在孟加拉每10萬人口各種精神醫療專業人員比例仍偏低，精神專科醫師0.13、護理師0.87、心理師0.12、沒有社工及職能治療師。

　　孟加拉的精神疾病負擔極高但相關照護服務極少，2014年有研究顯示成人的精神疾病盛行率為6.5-31.0%，兒童為3.4-22.9%。心理衛生支出約2/3用於精神科醫院，極少投注於研究與心理健康促進，而心理衛生醫療人員的比例也僅每十萬人0.13%。

　　達卡醫學院和醫院(Dhaka Medical College and Hospital, DMCH)是一所位於首都達卡的公立醫學院和醫院。校區內設有醫學院和三級醫院。其醫院屬於教學醫院，是擁有2600個床位的三級轉診醫院。

　　該校開設內外全科醫學士(Bachelor of Medicine and Bachelor of Surgery, MBBS)課程，MBBS課程為期6年，包括5個學年和1年的實習期。5個學年包括四個階段，即解剖學、生理學和生物化學的第一階段(1.5年)；第二階段(1年)法醫學和社區醫學；病理學、微生物學和藥理學的第3階段(1年)；藥理學、外科和婦科的第4階段(1.5年)。之後接著一年的臨床實習。過去，1年的實習準備期間，沒有強制安排精神病學訓練。只提供5天無強制性的參與機會。雖然醫學生多數會完成臨床實習，但欠缺與精神障礙患者互動的實際經驗。2012年，BM＆DC修訂了現有課程。計劃在第三階段為精神病學臨床課程提供了為期3週的病房實習訓練。此外，在最後階段，20小時被分配用於20次教學講座。並於準備期末考試期間，額外分配3天的就業轉介機會。

　　每個階段結束時進行一次專業考試，通過專業考試後，學生將獲得MBBS學位。

四、心理衛生照護體系與健康促進

　　烏帕齊拉健康中心(Upazila Health Complexes, UHC)包含社區門診、家庭福利中心等單位，規模約為31-50床。UHC通常由非政府組織(NGO)、國際捐款以及公私立合作機構提供。

　　次級照護則為100-250床規模的綜合醫院與醫學院附設醫院，一般座落在縣級行政區域，通常是初級照護機構轉介的第一線，提供部分專科服務。至於如直轄市的七個行政區則會有250-1050床規模的首都或都會區教學醫院或醫學院附屬醫院。

　　全國有50間精神科門診，其中僅有兩間提供兒童青少年服務，這樣的數量即每十萬人口僅有26人尋求精神科門診服務。精神科住院以及社區住宿服務分別有31與11家，並未達每十萬人有1人獲得服務。

　　此外，心理衛生服務在孟加拉需要完全自費，高昂的醫療費用影響就醫意願，也造成更重的精神疾病及家屬負擔。

 　　政府醫療保健系統中有三級，提供精神保健服務僅限於三級醫院。目前僅有一家專科醫院提供住院服務，每十萬人口僅有0.4床，因此需要心理衛生服務或在一般的健康服務體系下接受精神疾病治療，最常見的精神疾病是憂鬱症、思覺失調症與情感性疾病。國立心理衛生研究院是唯一針對大眾心理衛生與精神疾病進行衛教與察覺的單位，即使孟加拉的精神科病床在過去五年增加25%，整體仍屬短缺。且一般成立之精神病院仍呈現不敷使用及設備老舊之狀況。入院病患主要是思覺失調症，其他則以情感性疾病為主。而在唯一的精神科專科醫院中，並沒有兒童青少年精神醫療的服務。

　　孟加拉國心理健康論壇(The Bangladeshi Mental Health Forum, BMHF)是1999年成立的慈善機構，旨在促進社區心理健康以提高人民精神衛生意識，為社區爭取更好和更適當的精神衛生服務，並為孟加拉國精神衛生工作者提供支持網絡。BMHF在社區中主要努力目標與心理衛生促進活動包含：

(一) 在社區中提高人們對心理健康的認識；

(二) 挑戰恥辱，試圖洗刷刻板印象和偏見；

(三) 教育和倡導心理健康的重要性；

(四) 舉辦精神衛生意識活動和講習班；

(五) 促進和倡導改善獲得精神衛生服務機會的各項活動；

(六) 與服務提供醫院合作，以滿足孟加拉國患者和護理人員的需求；

(七) 對服務提供者的家庭、病患本身及照顧者和社區的關注；

(八) 代表孟加拉國社區參加正式的精神衛生戰略會議和論壇；

　　在社區中促進活動和指標服務。

五、主要議題、挑戰與機會

　　在孟加拉，社會對精神疾病的污名化、缺乏相關知識以及察覺是阻礙尋求心理衛生醫療的主要因素。導致多數精神疾病患者不喜歡諮詢或住進精神科病房、對精神科病房感到恐慌(精神病院恐懼症Mental Ward Phobia)以及難以維持工作。

　　孟加拉健康照護系統存在兩個嚴重問題，其一是資源與健康照護機構的可近性與可用性低，故缺乏照護機構，其二是資源分布不均，如床位的分布，限制了鄉村及其他宗教種族與語言的弱勢族群的使用。有研究顯示在孟加拉最大城市的精神科醫師密度是全國平均數的五倍，但很多地區完全沒有精神科醫師。

六、潛在交流議題

　　統整孟加拉目前精神醫療面臨的挑戰如下：

(一)  訓練人力不足，容額太少；

(二)  轉介困難；

(三)  訓練與服務的持續性；

(四)  城鄉差異巨大，偏鄉資源嚴重缺乏；

(五)  與各級醫院的整合困難。

　　孟加拉心理衛生服務的需求跟供應間的落差，需要強化以社區為主的心理衛生機構，透過擴展現有基層醫療醫師與醫療人員的能力。此外，現有精神科門診與住院服務的能力與品質應該加強，私人機構的參與可做為發展社區心理衛生服務的下一步。更重要的是需要訓練心理衛生專業人員，並提升醫療人員對精神疾病症狀的覺察能力。另外需要消除疾病污名化，讓民眾理解這是跟其他非傳染性疾病一樣的健康問題。雖然資源有限，但孟加拉在公共衛生的表現在國際有目共睹，希望跨部會整合讓心理衛生也能有一樣表現突出。

　　綜上，精神醫療人員的訓練、社區精神復健模式及兒童青少年精神病診治等等，都是可望資未來交流之的潛在議題。